Hamburger Module zur Erfassung allgemeiner Aspekte psychosozialer Gesundheit für die therapeutische Praxis

Alle Werte des HEALTH-49 sind Mittelwerte der Antworten von 0 bis 4. Ein Wert lässt sich deshalb als durchschnittliche Antwort lesen: 1,0 entspricht bei den Beschwerden "wenig", 2,0 "mittel", 3,0 "ziemlich".

Drei Skalen fragen nach Positivem: Psychisches Wohlbefinden, Selbstwirksamkeit und Soziale Unterstützung. Sie werden umgepolt, damit ein höherer Wert auf allen Skalen mehr Belastung bedeutet. Ein hoher Wert bei Psychischem Wohlbefinden heißt also wenig Wohlbefinden: 3,0 entspricht der Antwort, sich im Mittel nur "selten" so zu fühlen, wie die Aussagen es beschreiben.

Der Gesamtwert fasst nur die 18 Fragen zu Beschwerden aus Modul A zusammen, also Somatoforme Beschwerden, Depressivität und Phobische Ängste. Einen Wert über alle Module gibt es nicht, weil die Bereiche inhaltlich zu verschieden sind. Aus demselben Grund bleiben Soziale Unterstützung und Soziale Belastung getrennt, obwohl sie im selben Modul stehen.

Ein Gesamtwert von 2,0 heißt also: Die Beschwerden aus Modul A waren im Mittel mittelstark.

Jede Skala hat eine Grenze, und ein Wert liegt entweder "Kleiner als Cut-off" oder "Größer als Cut-off". Die Grenzen stammen aus zwei Gruppen: Hausarztpatientinnen und -patienten, die ihre Hausärztin oder ihr Hausarzt in allen beurteilten Bereichen als gesund einschätzte, und Patientinnen und Patienten bei Aufnahme in die stationäre psychosomatische Rehabilitation. Die Grenze liegt jeweils zwischen den Mitteln beider Gruppen.

"Größer als Cut-off" heißt deshalb: Der Wert ähnelt eher dem, was stationär behandelte Patientinnen und Patienten angeben, als dem, was Gesunde angeben. Die Grenze ordnet einem Belastungsniveau zu und nicht einer Störung; gegen ein klinisches Interview wurde der HEALTH-49 nicht geprüft (Rabung et al., 2009).

Patientinnen und Patienten aus Hausarztpraxen, die körperlich oder psychisch krank sind, liegen im Mittel teils über, teils unter der Grenze, bei Selbstwirksamkeit (1,40 gegen 1,364) und Sozialer Belastung (1,37 gegen 1,368) fast genau auf ihr. Für sie trennt die Grenze also wenig. Für die Frage, ob eine Belastung eher der in Hausarztpraxen oder der in stationärer Behandlung entspricht, enthalten die Referenzdaten deshalb einen zweiten Satz Grenzen zwischen allen Hausarztpatientinnen und -patienten und stationär behandelten. Diese Grenzen liegen bei jeder Skala höher, beim Gesamtwert bei 0,895 statt 0,685, bei Depressivität bei 0,907 statt 0,660.

Ein Gesamtwert von 2,0 liegt weit über der Grenze von 0,685 und auch über dem Mittel der stationär behandelten Patientinnen und Patienten (1,45).

Weil Gesunde auf den Skalen sehr unterschiedlich hoch liegen, liegen auch die Grenzen weit auseinander. Ein Wert von 1,0 liegt bei Depressivität über der Grenze und ist unter Gesunden selten (Prozentrang 96). Bei Psychischem Wohlbefinden liegt derselbe Wert unter der Grenze und unter Gesunden im Mittelfeld (Prozentrang 60): Auch Gesunde geben nicht durchgehend volles Wohlbefinden an.

Am niedrigsten liegt die Grenze bei Phobischen Ängsten (0,255). Viele geben dort gar keine Beschwerden an: In den Hausarztpraxen beantworteten 71 von 100 alle fünf Fragen mit "nicht", in der stationären Rehabilitation immer noch 34 von 100. Die Grenze liegt deshalb dicht über null. Kreuzt jemand bei zwei der fünf Fragen "wenig" an, ergibt das 0,4 und damit "Größer als Cut-off". Das zeigt, dass überhaupt phobische Ängste angegeben werden, nicht, dass sie stark sind; unter stationär behandelten Patientinnen und Patienten liegt 0,4 etwa in der Mitte (Prozentrang 49).

Wo ein Wert innerhalb einer Gruppe liegt, zeigen die Prozentränge; sie ordnen feiner ein als die Grenze. Die Referenzdaten haben Tabellen mit Prozentrang und T-Wert für alle vier Gruppen. Der Gesamtwert von 2,0 hat unter Gesunden den Prozentrang 100, unter den Kranken in der Hausarztpraxis 92 und unter stationär behandelten Patientinnen und Patienten bei Aufnahme 77: Er ist auch für die stationäre Rehabilitation hoch. Die T-Werte der Hausarztgruppen reichen weit über 80 hinaus, bei Phobischen Ängsten bis 193, weil die Werte dort sehr schief verteilt sind; für diese Gruppen ist der Prozentrang die anschaulichere Angabe.

Die Beschwerdeskalen unterscheiden Gesunde und psychisch Kranke gut, die sozialen Skalen deutlich schlechter. Zieht man aus den Studien je eine gesunde und eine psychisch kranke Person, hat die kranke Person bei Depressivität in 91 von 100 solcher Paare den höheren Wert, beim Gesamtwert ebenfalls in 91, im Mittel aller Skalen in 82. Bei Sozialer Belastung sind es 74, bei Sozialer Unterstützung nur 62; 50 entspräche dem Zufall. Ein Wert von 1,5 bei Sozialer Unterstützung liegt über der Grenze, ist aber auch unter Gesunden üblich (Prozentrang 69). Für sich allein ist er kaum ein Hinweis auf eine Belastung.

In den Hausarztpraxen schätzten die Hausärztinnen und Hausärzte ein, wer gesund und wer psychisch krank war, ohne strukturiertes Interview. Die Zahlen gelten also für eine Unterscheidung, die selbst unsicher ist.

Kaum unterscheiden die Skalen, ob jemand in der Hausarztpraxis oder stationär behandelt wird (im Mittel in 63 von 100 Paaren). Am ehesten gelingt das mit Interaktionellen Schwierigkeiten und Depressivität (je 71), bei Somatoformen Beschwerden und Phobischen Ängsten kaum (54). Ein hoher Wert zeigt deshalb, wie belastet jemand ist, aber kaum, ob die Belastung eher der in Hausarztpraxen oder der in stationärer Behandlung entspricht.

Für das Profil gilt außerdem:

• Die Skalen hängen untereinander mäßig zusammen (im Mittel r = .38), am stärksten Depressivität mit den anderen. Ein hoher Wert bei Depressivität geht deshalb oft mit erhöhten Werten auf anderen Skalen einher.
• Die Einteilung in neun Skalen ließ sich in der Bestätigungsanalyse nicht abschließend bestätigen.
• Psychisches Wohlbefinden, Selbstwirksamkeit, Aktivität und Partizipation sowie die beiden sozialen Skalen wurden noch nicht an Kriterien geprüft, die ihrem Inhalt nahestehen. Belegt ist bisher vor allem, dass Psychisches Wohlbefinden, Selbstwirksamkeit sowie Aktivität und Partizipation eng mit dem allgemeinen psychischen Befinden zusammenhängen (r = .64 bis .68 mit der psychischen Summenskala des SF-8). Wie genau sie das Eigene ihrer Skala erfassen, ist offen.
• Die Fragen zur Selbstwirksamkeit setzen Beschwerden voraus. Menschen ohne Beschwerden lassen sie deshalb öfter aus (in den Hausarztpraxen 11 von 100 Antworten), und ein Wert ist bei ihnen schwer zu deuten.

Für wiederholte Messungen nennen die Referenzdaten je Skala eine kritische Differenz (Reliable Change Index). Eine Veränderung mindestens dieser Größe lässt sich mit Messfehlern kaum erklären. Die Skalen brauchen dafür unterschiedlich viel: Beim Gesamtwert genügt eine Änderung um sechs Antwortstufen über die 18 Fragen, bei Sozialer Unterstützung sind es fünf Stufen über nur vier Fragen.

Sinkt der Gesamtwert von 2,0 auf 1,67, ist das eine verlässliche Verbesserung (0,33 gegen 0,317); bei 1,72 ist sie es noch nicht. Sinkt er bis unter die Grenze, etwa auf 0,67, hat er sich verlässlich verändert und ähnelt danach eher den Gesunden als den stationär behandelten Patientinnen und Patienten. Die Referenzdaten fassen beides als statistische und klinische Signifikanz zusammen: Die kritische Differenz beantwortet, ob sich der Wert verändert hat, die Grenze, ob er danach eher bei den Gesunden liegt.

Wie stark sich eine Skala während einer Behandlung verändert, ist verschieden. In der stationären Rehabilitation besserte sich Psychisches Wohlbefinden am stärksten (um mehr als eine Standardabweichung), sechs der neun Skalen und der Gesamtwert mindestens mittelstark. Soziale Unterstützung und Soziale Belastung veränderten sich kaum; sie beschreiben eher das Umfeld als die Person. Bleiben sie gleich, spricht das nicht gegen einen Behandlungserfolg. Phobische Ängste veränderten sich wenig, weil sie schon bei Aufnahme niedrig lagen.

Die Plattform zeigt die zehn Werte mit "Kleiner als Cut-off" oder "Größer als Cut-off" nach den Grenzen gegen die Gesunden. Die Mittel der Vergleichsgruppen, die Prozentränge, die kritischen Differenzen und den zweiten Satz Grenzen zeigt sie nicht; dafür sind die Tabellen oben da.

Ein Wert genau auf der Grenze gilt als "Größer als Cut-off". Das betrifft praktisch nur Interaktionelle Schwierigkeiten mit 1,0, etwa wenn alle sieben Fragen mit "wenig" beantwortet sind.

Beim Papierbogen teilt die Plattform bei fehlenden Antworten durch die Zahl der beantworteten Fragen, ohne Höchstzahl fehlender Antworten. Ein Skalenwert kann dort also auf einer einzigen Antwort beruhen. In der digitalen Fassung sind alle Fragen zu beantworten. Psychisches Wohlbefinden, Selbstwirksamkeit und Soziale Unterstützung polt die Plattform beim Papierbogen schon beim Erfassen um; in der Rechnung stehen deshalb die umgepolten Punkte und nicht die angekreuzten Ziffern.

Kurz: Die neun Skalen messen zuverlässig (interne Konsistenz .73 bis .91, Gesamtwert .89), und die Beschwerdeskalen hängen eng mit den entsprechenden Skalen der SCL-14 zusammen (r = .84 bis .87). Drei Punkte sollte man kennen: Geprüft wurde der HEALTH-49 nur in Hausarztpraxen und in der stationären psychosomatischen Rehabilitation, und wie stabil die Werte bei Wiederholung sind, ist nicht bekannt. Die sozialen Skalen unterscheiden Gesunde und psychisch Kranke schwächer, Soziale Unterstützung kaum (AUC 61,5 %). Und für fünf Skalen fehlt eine Prüfung an Kriterien, die ihrem Inhalt nahestehen.

Durchführung und Auswertung folgen festen Regeln: Mittelwert je Skala, drei Skalen umgepolt. Prozentränge und T-Werte gibt es für vier Gruppen aus denselben Studien: Patientinnen und Patienten der stationären psychosomatischen Rehabilitation bei Aufnahme (1.523, 12 Kliniken, 2005 bis 2006), Hausarztpatientinnen und -patienten insgesamt (5.125, 806 Praxen, 2004) und daraus die Gesunden (2.284) und die körperlich oder psychisch Kranken (843); die Tabellen stehen in den Referenzdaten (Rabung et al., 2016).